Richiesta TESSERA DI RICONOSCIMENTO
MODELLO AT

                                                                                        .
                                                                               Ufficio Scolastico Regionale del VENETO

                                                                                 Ufficio Scolastico Provinciale di VERONA

Il / La sottoscritto/a  _________________________________________________________________________________________

in attività di servizio presso _________________________________________________________________________________

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con qualifica _____________________________________________________________________________________________

CHIEDE CHE VENGA RILASCIATA LA TESSERA DI RICONOSCIMENTO – MODELLO AT

		A SÉ MEDESIMO

Nata/o a  ____________________________________________________ prov. _____   il   ____ / ____ / ________

residente in ______________________________________ via ___________________________________________

stato civile __________________________________________  

statura ___________ capelli _____________ occhi _____________ segni particolari ______________________

mail (in stampatello) _____________________________________________________________________________

-  È assunta con un contratto a   tempo indeterminato?          	              SI	         	NO   	

- Esiste provvedimento di separazione legale o consensuale?         	SI	         	NO   	

- Acconsente affinché la tessera sia resa valida per l’espatrio?      	SI     	         	NO   	

Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità:
-	di non trovarsi in alcuna delle condizioni ostative al rilascio del passaporto o documento equipollente, di cui all’art. 3 lettere b, d, e, g, della legge 1185/67
-	di essere a conoscenza delle disposizioni dettate dal D.P.R. n. 649 del 6/8/1974 “Disciplina dell’uso della carta di identità e degli altri documenti equipollenti al passaporto ai fini dell’espatrio”
-	che i dati trascritti rispondono a verità e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dalla normativa vigente per le dichiarazioni mendaci
-	che la fotografia allegata è la propria

Data, _____ / _____ / ____________                                                        __________________________________________________
              (firma del richiedente)

Visto del Dirigente Scolastico per la firma del richiedente

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SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO

Tessera rilasciata   mod. AT    n° _______________________________ il ____ / ____/ ________

Consegna: data ____/_____/___________                    firma _______________________________